Krajský úřad Karlovarského kraje
Odbor zdravotnictví
Závodní 353/88
Dvory
360 06  Karlovy Vary

						 	  V ……………… dne ……………… 

Žádost o předání zdravotnické dokumentace

V souladu s ust. § 57 odst. 3 písm. d) zákona č. 372/2011 Sb. Vám oznamuji, že z důvodu ukončení činnosti poskytovatele zdravotních služeb (název či jméno a příjmení lékaře) …………………….. s adresou místa poskytování zdravotních služeb (adresa ordinace) ……………………………………. jsem byla nucena vyhledat nového lékaře. Z tohoto důvodu Vás žádám o předání mé zdravotnické dokumentace nově zvolenému poskytovateli.

Jméno a příjmení: 
Rodné číslo: 
Trvalý pobyt: 
Kontaktní údaje (telefonní číslo či e-mail):

Nový poskytovatel zdravotních služeb (název či jméno a příjmení lékaře):

Adresa místa poskytování zdravotních služeb (adresa ordinace): 

                                                                                                …………………………….                   	  podpis žadatele